Sobre el siniestro en el Seguro de Responsabilidad Civil y las cláusulas “Claim Made”

Constituye este trabajo una aproximación a uno de los problemas jurídicos que en la práctica plantea el seguro de responsabilidad civil: la delimitación de qué acontecimiento es el siniestro y en qué momento ocurre, problema relacionado con el de las llamadas cláusulas “claim made”.

Sabido es que, con arreglo al art. 73,1 Ley del Contrato de Seguro, “por el seguro de responsabilidad civil el asegurador se obliga, dentro de los límites establecidos en la ley y en el contrato, a cubrir el riesgo del nacimiento a cargo del asegurado de la obligación de indemnizar a un tercero los daños y perjuicios causados por un hecho previsto en el contrato de cuyas consecuencias sea civilmente responsable el asegurado, conforme a derecho”.

Son diversas las opiniones doctrinales en relación con qué acontecimiento determina el siniestro en sentido propio. En derecho comparado los distintos ordenamientos no siguen criterio unánime entorno al concepto de siniestro en esta modalidad asegurativa. Entre las distintas opiniones y criterios tenemos aquella que defiende que el siniestro es la reclamación del tercero perjudicado, o la que considera que se produce por la indemnización que paga el asegurado, o, incluso, se llega a identificar el siniestro con la determinación líquida de la deuda que se produce por resolución judicial o transacción. Pero, atendido el sistema de fuentes de las obligaciones de nuestro Derecho, que es el apoyo más firme sobre el cual se puede dar respuesta a la cuestión, es claro que la obligación de indemnizar nace del hecho causal o generador (por ejemplo, un accidente). Así se desprende del art. 1089 CC (“las obligaciones nacen (…) de los hechos y omisiones ilícitos o en que intervenga cualquier género de culpa o negligencia”), 1902 (“el que por acción u omisión causa daño a otro, interviniendo culpa o negligencia, está obligado a reparar el daño causado”). El propio art. 1º de la Ley de Contrato de Seguro parece darlo a entender cuando se refiere “al evento cuyo riesgo es objeto de cobertura”. De esta forma lo ha entendido mayoritariamente la Jurisprudencia. A modo de ejemplo, se pueden citar las sentencias del Tribunal Supremo de fechas 10 de marzo de 1993, 15 de junio de 1995, 14 de junio de 2002, 14 de julio de 2003, entre otras. Claro está, también coincide este criterio con la doctrina de las audiencias provinciales.

Puede argumentarse en contra del criterio jurisprudencial que propiamente no cabe hablar de siniestro si el patrimonio del asegurado no llega a verse afectado. Se diría, desde este punto de vista, que si el perjudicado no reclama o deja prescribir la acción, el siniestro no llega a producirse, por lo que sería más apropiada la consideración como siniestro de la reclamación o la indemnización. Sin embargo, entiendo que este planteamiento sería equívoco, pues la declaración de responsabilidad del asegurado por resolución judicial o laudo arbitral, o el reconocimiento del propio asegurado, no serían sino conditio iuris para la efectividad de un derecho y una correlativa obligación ya nacidos anteriormente. Si el perjudicado no reclama estará renunciando a su derecho, renuncia que será válida en tanto no sobrepase los límites que prevé el art. 6,2 del Código Civil, pero propiamente la obligación habría surgido con el hecho causante. Por esta razón debe rechazarse la idea de que el siniestro pudiera ser la reclamación del perjudicado. En suma, si el seguro de responsabilidad civil tiene por objeto cubrir el riesgo del nacimiento a cargo del asegurado de la obligación de indemnizar a un tercero los daños de que sea civilmente responsable, para resolver el problema planteado se hace necesario determinar cuándo se produjo el siniestro, cuándo se produce ese nacimiento, momento que no es otro que aquel en que se tiene lugar la acción u omisión causante del daño.

No obstante, el apartado segundo del art. 73 LCS permite excepcionalmente que se circunscriba la cobertura a los supuestos en que la reclamación del perjudicado se haga durante el período de vigencia de la póliza por hechos ocurridos antes, y ello hace surgir la duda, en este especial supuesto, de si el siniestro se produce cuando reclama el perjudicado. Esta salvedad permite nuevas consideraciones en las que entraremos seguidamente.

Las pólizas suscritas por las compañías aseguradoras tradicionalmente han cubierto la responsabilidad civil de los asegurados con arreglo al criterio que emana del artículo 73, es decir, debe atenderse al siniestro como hecho causal, y, por tanto, al momento en que se produce. En la práctica se plantearon problemas graves para las compañías aseguradoras, que en ocasiones veían que tenían que atender reclamaciones muy posteriores al período de cobertura de la póliza por hechos acaecidos durante la vigencia de la cobertura. Piénsese, a título de ejemplo, en supuestos como los daños producidos en el ámbito de la actividad profesional médica, en los que el daño frecuentemente no se produce instantáneamente, sino que se manifiesta tiempo después de que se haya podido incurrir por el profesional en el actuar negligente. Es compresible que tal clase de siniestros puede acarrear perjuicios para las compañías aseguradoras difíciles de resolver, como sería que las dotaciones para provisiones pudieran verse trastocadas y llegar incluso, en supuestos extremos, dar lugar a insolvencias que repercutirían en definitiva en perjuicio de los propios asegurados.

Para resolver este tipo de problemas se idearon cláusulas que por vía convencional limitaban el derecho del asegurado a los supuestos en que la reclamación se realizara dentro de determinados plazos, lo que se conoce con el anglicismo de cláusulas “claim made”. Mediante estas cláusulas se pretendía una mayor certidumbre en relación con las previsiones de la compañía aseguradora, limitando la posibilidad de siniestros a un período de tiempo determinado. La validez de esta clase de pactos fue rechazada por la Jurisprudencia, atendiendo al carácter imperativo que, con arreglo al art. 2º de la Ley Contrato de Seguro, tienen los preceptos contenidos en ella.

Estas son, grosso modo, las razones que propiciaron la reforma del artículo 73 llevada a cabo por la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados de 1995, que añadió un nuevo párrafo al art. 73, el cual es del siguiente tenor: “serán admisibles, como límites establecidos en el contrato, aquellas cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados ajustadas al art. 3 de la presente ley que circunscriban la cobertura de la aseguradora a los supuestos en que la reclamación del perjudicado haya tenido lugar dentro de un período de tiempo, no inferior a un año, desde la terminación de la última de las prórrogas del contrato o, en su defecto, de su período de duración. Asimismo, y con el mismo carácter de cláusulas limitativas conforme a dicho art. 3 serán admisibles, como límites establecidos en el contrato, aquéllas que circunscriban la cobertura del asegurador a los supuestos en que la reclamación del perjudicado tenga lugar durante el período de vigencia de la póliza siempre que, en este caso, tal cobertura se extienda a los supuestos en los que el nacimiento de la obligación de indemnizar a cargo del asegurado haya podido tener lugar con anterioridad, al menos, de un año desde el comienzo de efectos del contrato, y ello aunque dicho contrato sea prorrogado.”

Con este añadido buscaba el legislador amparar la posibilidad de establecer en el contrato medios que cumplieran el objetivo pretendido por aquellos otros que la jurisprudencia no había considerado válidos.

Así pues, dos son las modalidades de cláusulas “claim made” que la norma declara válidas dentro de sus límites: una, aquella en que la reclamación se produce dentro de un período determinado posterior al período de vigencia de la póliza (cláusulas de cobertura subsiguiente, también denominadas “post contractum”); y otra, aquella en que la reclamación se haga durante la vigencia de la póliza en relación con hechos que pudieron haber ocurrido con anterioridad (cláusula que ha llamado la doctrina de cobertura retroactiva). Nótese que en cualquiera de los dos casos estas cláusulas tienen la consideración de limitativas de los derechos de los asegurados y admisibles con arreglo a lo dispuesto en el art. 3 Ley Contrato de Seguro, esto es, deben cumplirse los requisitos de que la cláusula en cuestión sea destacada de modo especial en el contrato y de que sea específicamente aceptada por escrito. Sobre el particular hace especial hincapié la Jurisprudencia; así también, por citar un ejemplo reciente, la SAP Granada 8 de marzo de 2004. Sin embargo, en relación con la segunda de las modalidades previstas, la de cobertura retroactiva, y pese a la letra de la ley, es difícil no conceptuarla como una auténtica delimitación del riesgo, y no como cláusula de limitación de los derechos de los asegurados, pues en esa hipótesis el siniestro parece estar más bien constituido por la reclamación.

Precisamente es la segunda de las modalidades previstas en el precepto, la de cobertura retroactiva, la que plantea más dudas y problemas, alguno de los cuales apuntaremos a continuación.

Es consustancial a toda modalidad de seguro, como se desprende del art. 4 Ley Contrato de Seguro, la existencia de riesgo. Por ello, en buena lógica al tiempo de celebrarse el contrato de seguro debe ignorarse que ha ocurrido el hecho causal generador de responsabilidad o que de él pueda derivarse previsiblemente la obligación de reparar el daño. Lo contrario atentaría contra el principio de equilibrio que se desprende del primer artículo de la Ley. No obstante, la falta de expresa previsión del artículo 73,2, al no exigir la ignorancia del hecho causante, así como que el propio artículo 4º deje a salvo los casos previstos en la Ley, puede hacer pensar -y así lo hace la doctrina- que se admite por la Ley una excepción al artículo cuarto, en el sentido de que deba considerarse válida la cláusula de eficacia retroactiva en cuestión aun cuando el hecho que origina la responsabilidad fuera conocido al tiempo de celebrarse el contrato. En este sentido apuntó la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de enero de 1998. En mi opinión, no puede considerarse válido el contrato si el tomador-asegurado conocía que se había producido el hecho generador de responsabilidad, y ello porque la norma contenida en el art. 73,2 es una excepción a la regla general y por tanto debe ser objeto de una interpretación estricta, ajustada a sus precisos términos, y porque no es finalidad de la norma alterar la naturaleza aleatoria del contrato de seguro de responsabilidad civil, la cual desaparecería si se admitiera la eliminación de la incertidumbre sobre si tendrá o no lugar el siniestro.

Cabe plantear una duda, también en relación con la segunda de las modalidades de cláusula “claim made” que admite el artículo 73, consistente en saber a quién ha de hacerse la reclamación del perjudicado a que alude, ¿se refiere a la realizada por éste al asegurado o al asegurador?. La norma se limita a decir que “serán admisibles aquéllas que circunscriban la cobertura del asegurador a los supuestos en que la reclamación del perjudicado tenga lugar durante el período de vigencia de la póliza (…)”. La falta de expresa referencia en el precepto al destinatario de la reclamación, puede permitir que la cobertura de la póliza se pretenda condicionar a que la reclamación se haga dentro de su período de vigencia al asegurador. Se podría razonar que si la ley no distingue tampoco debemos distinguir nosotros, por lo que bien podría admitirse la validez de la cláusula que condicione la cobertura a que la reclamación que se haga lo sea al asegurador. Ahora bien, si nos referimos a la reclamación que hiciera el tercero perjudicado al asegurador, propiamente estaríamos hablando de la acción directa, y el ejercicio de ésta no debe admitir más límites que los que prevé el art. 76 LCS. Si entendemos por reclamación al asegurador la comunicación que del siniestro le haga el asegurado, a la cual se refiere el artículo 16 de la Ley, su falta, según ha interpretado la Jurisprudencia, no constituye excepción oponible al tercero perjudicado, por lo que, a lo sumo, las consecuencias de su falta se producirían únicamente en las relaciones entre las partes contratantes del seguro. Argumento más poderoso para rechazar la validez de una cláusula así, sería el referido al objeto del contrato de seguro de responsabilidad civil, pues, si la esencia de esta clase de seguros es cubrir el riesgo del nacimiento a cargo del asegurado de la obligación de tener que indemnizar a un tercero, mal puede pretenderse hacer depender su cobertura de que la reclamación del cumplimiento de esa obligación no se haga al asegurado sino a otro. Por todo ello, considero que la reclamación a que se refiere la modalidad de cobertura retroactiva es la que hace el perjudicado al asegurado, no siendo válido referir la cláusula a la reclamación al asegurador. El origen de la obligación que nace a cargo de la aseguradora está en el hecho generador, no en el conocimiento que de éste tenga la aseguradora, por lo que no puede condicionarse su obligación a ese conocimiento más allá de lo previsto en la ley con carácter imperativo.

En general, especiales problemas se pueden plantear en supuestos en que el mismo riesgo está cubierto por pólizas contratadas con distintos aseguradores y con períodos de cobertura sucesivos pero diferentes, pues, como quiera que son varias las modalidades de cobertura que la ley permite, determinado siniestro puede quedar sin cobertura. Pensemos en aquel asegurado que ha contratado con dos compañías aseguradoras la cobertura sucesiva de un mismo riesgo en la creencia de que éste ha estado en todo momento cubierto, y, llegada la hora de la verdad, ve que ninguna de las aseguradoras asume el siniestro por contener cláusulas diversas las diferentes pólizas. Casos de vacío de cobertura son posibles, pues la norma del art. 73,2 no condiciona la efectividad de la cláusula claim made, como ha propugnado un sector doctrinal, a que el nuevo asegurador asumiera los posibles siniestros que no estuvieran amparados por la póliza anterior. Es evidente que si nada se ha establecido expresamente por vía convencional, no pueden entenderse vinculadas ambas pólizas, pues los contratos sólo producen efectos entre las partes que los otorgan (art. 1257 Código Civil). Tal fue el supuesto y el sentido en que resolvió la Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid de 28 de abril de 2003.

Por otro lado, el artículo 2º de la Ley, amén de declarar la naturaleza imperativa de las normas que contiene, manifiesta que, no obstante, “se entenderán válidas las cláusulas contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado”. Por ello, todo lo dicho debe entenderse sin perjuicio de que determinada cláusula, no encajable en la letra del artículo 73, pueda considerarse válida por ser más beneficiosa para el asegurado que el propio régimen legal.

Hemos aludido anteriormente a la diversidad de soluciones adoptadas en derecho comparado respecto a las cuestiones que aquí se plantean. En relación con ello, debe recordarse que, según el artículo 107,2 Ley Contrato de Seguro “en los contratos de seguro por grandes riesgos las partes tendrán libre elección de ley aplicable”. Así, si estamos ante una póliza que cubra grandes riesgos, es decir, suscrita por un tomador que alcance a cumplir los requisitos que marca ese artículo, se puede elegir la ley aplicable, incluida la disciplina que contenga en relación con las que hemos denominado cláusulas “claim made”. Además, con arreglo al art. 107,3,b) “cuando el tomador del seguro sea un empresario o un profesional y el contrato cubra riesgos relativos a sus actividades realizadas en distintos Estados del Espacio Económico Europeo, las partes podrán elegir entre la ley de cualquiera de los Estados en que los riesgos estén localizados o la de aquel en que el tomador tenga su residencia, domicilio social o sede de gestión administrativa y dirección de sus negocios”. Es más, según el art. 44,2 de la Ley, “no será de aplicación a los contratos de seguros por grandes riesgos, tal como se delimitan en esta ley, el mandato contenido en el artículo 2 de la misma”, que es el referido al carácter imperativo de las normas de la Ley del Contrato de Seguro. En fin, por esta vía de elección de ley aplicable en los supuestos que sea posible, sí que puede reconocerse validez a modos de afrontar el problema que nos ocupa diversos a los recogidos en el art. 73. En cualquier caso, no estaría claro del todo la oponibilidad de la cláusula frente a terceros, a salvo el derecho de repetición del asegurador frente al asegurado.

A modo de conclusión puede decirse que, si bien la reforma del artículo 73 del año 1995 supuso un loable intento de dar respuesta legal a las demandas de las aseguradoras en relación con los problemas que les ocasionan las pólizas que cubren daños no inmediatos, lo cierto es que el modo en que se hizo no ha sido lo afortunado que merecía la entidad del problema. Así lo ha puesto de manifiesto un amplio sector de la doctrina que se ha ocupado de este problema. Son claras las deficiencias del precepto, que genera excesivas dudas y dificultades de interpretación. Prueba de ello son los variados ejemplos anteriores, que son breves apuntes, no obstante, de los muchos problemas que la práctica puede ofrecernos y que merecerían un estudio más extenso e intenso.