El consentimiento informado en la Responsabilidad patrimonial sanitaria

Constituye el consentimiento informado una pieza clave dentro de la responsabilidad sanitaria de la Administración, y existe una preocupación creciente por conocer la opinión del paciente, respetar su libertad a la hora de aceptar o no una determinada intervención médica, siempre y cuando ese consentimiento se haya realizado de la manera más adecuada, guardando las debidas diligencias en cuanto a capacidad, forma, tiempo y libertad, adecuándolo a las circunstancias personales, sanitarias y familiares del paciente, así como dependiente de la información médica recibida, que ha de ser concreta, clara y adecuada al enfermo y al tipo de intervención que se requiera.

“En las relaciones entre los profesionales de la medicina y sus pacientes se ven involucrados importantes derechos que deben ser tutelados, como el derecho a la salud y a una asistencia sanitaria de calidad, el respeto a la intimidad y confidencialidad: el derecho a la libertad de conciencia o el derecho a la información, que implica la facultad de que el paciente pueda consentir o rechazar libremente los tratamientos médicos. Cada vez hay una mayor preocupación por equilibrar el quehacer médico con los derechos mencionados, buscando que la actuación de los profesionales sanitarios sea compatible con el respeto al derecho a la autonomía y al libre desarrollo de la personalidad del paciente.”[1]

En primer lugar, hemos de mencionar que nuestra Constitución recoge en su articulado, concretamente en el artículo 43, la protección de la salud como un derecho y la vinculación de los poderes públicos a la misma, fomentando la educación sanitaria, medidas preventivas y prestaciones en torno a la misma, así como la vinculación de los poderes públicos a fomentar la educación sanitaria y otros aspectos relacionados con la salud como el deporte y la educación física, con el posterior desarrollo normativo.

El artículo 43 de la Constitución expone:

1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.
2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.
3. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asimismo, facilitarán la adecuada utilización del ocio.

Respecto a esta relación entre la Constitución y el consentimiento informado, y en especial la protección del mismo, es necesario mencionar que:

“La consideración de la existencia de una lesión de derechos fundamentales ante una incorrecta prestación del consentimiento informado o su omisión total, genera un daño indemnizable por la lesión de la facultad de autodeterminación del individuo y abre la puerta a la posibilidad de solicitar el amparo constitucional para buscar una indemnización pecuniaria, pero como se precisa la concurrencia de un daño para que la ausencia de consentimiento genere una indemnización, según la doctrina y la jurisprudencia, conseguir realizar el cálculo de dicha indemnización es difícil.”[2]

Estamos ante un “auténtico derecho fundamental” [3]donde el Tribunal Constitucional “le ha otorgado una protección cualificada.”[4]

Este desarrollo normativo que mencionábamos antes ha ido incorporándose al Ordenamiento Jurídico español a través de distintas regulaciones. Mencionamos, por ejemplo, y como legislación destacada la Ley General de Sanidad.

“La Ley General de Sanidad, Ley 14/1986, de 25 de abril, y las diversas leyes de sanidad de las diferentes comunidades autónomas establecen un marco legal bastante adecuado y aceptable en lo referente a la regulación de los derechos y deberes de los usuarios de la sanidad, tanto en la sanidad pública como en la privada.”[5]

Otras disposiciones legales sobre las que se apoya el consentimiento informado, son relativas a interrupción voluntaria del embarazo, trasplantes, investigación biomédica y otras. En Andalucía, destacamos la Carta de derechos y deberes de los ciudadanos en los servicios sanitarios públicos de Andalucía a partir de la Ley 2/1998 de Salud de Andalucía, donde se recogen en otros, derecho del paciente a recibir información, a sus familiares o allegados de todo lo relacionado con su proceso, incluyendo diagnóstico, tratamiento, pronóstico, tiempo previsible de estancia en caso de ingreso y alternativa de tratamiento, recibir información de los servicios y prestaciones sanitarias a las que puede acceder y de los requisitos necesarios para su uso, recibir información clara y comprensible ante tratamientos quirúrgicos y pruebas diagnósticas que entrañen riesgos, antes de la obtención del consentimiento por escrito.

En especial, hay que destacar la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, de la cual iremos desgranando algunos artículos y donde se establece un marco jurídico regulador de la relación médico-paciente.

Precisamente, esta relación entre las partes, médico-paciente, ha ido evolucionando, pasando por diferentes fases.

El derecho a la información y al consentimiento surge con el cambio de relación médico-paciente, al pasar del esquema autoritario y vertical (en el que el enfermo, se somete a las indicaciones del médico paternalista que está dotado de unos conocimientos técnicos de los que él no dispone), a otro de tipo horizontal, donde el paciente interviene en la toma de decisiones del proceso terapéutico junto al profesional sanitario, según la autora HURTADO DÍAZ- GUERRA.

El paciente se puede encontrar con distintos modelos, según VELASCO SANZ, el paternalista, que deja al paciente con pocas o nulas opciones de opinar sobre su tratamiento, el modelo informativo, donde el profesional sanitario informa al paciente como experto, pero aplicando sólo lo que decida el enfermo, sin ningún tipo de asesoramiento. De este modelo se puede derivar la denominada medicina defensiva, en donde el profesional, escudándose en haber proporcionado toda la información al paciente, se exime de responsabilidad en la toma de decisiones, siendo el paciente quien asume de forma exclusiva las posibles consecuencias, pudiendo caer en el relativismo e indiferencia.

El modelo interpretativo, lo que se denomina por la autora, “una relación más horizontal”,[6] es decir, “además de informar al paciente, brinda apoyo emocional e intelectual, permitiendo así que el enfermo controle sus sentimientos, clarifique sus valores y sea capaz de tomar decisiones maduras. “[7]

Y por último, el modelo deliberativo, “el profesional sanitario participa en el proceso de análisis de la situación para encontrar las soluciones más prudentes y responsables. El rol que ejerce el profesional aquí sería de amigo o maestro “[8], en este caso, el profesional médico tiene la obligación de informar y de exponer al paciente la mejor opción, y éste, decide, “quien ya no es considerado una persona incapacitada moralmente, sino que es dueño de decidir sobre su propio cuerpo bajo el principio de autonomía. “[9]

En este caso es donde podemos desarrollar el concepto del consentimiento informado, el paciente deja de ser un espectador de su situación médica, y toma decisiones en función de la información que le proporciona el profesional en el intento de que se opte por la mejor solución posible.

Cuando hablamos de consentimiento informado, existen en este término dos elementos diferenciados, independientes, aunque interconectados los dos, formando una unidad de la que depende que se considere que esta labor del consentimiento informado en el campo de la responsabilidad sanitaria de la Administración se ha realizado correctamente.

“En esta materia, es preciso distinguir entre dos conceptos que están íntimamente relacionados, pero son diferentes, por lo que un abordaje precipitado de la cuestión podría dar lugar a mezclarlos en una simplificación inadecuada”[10]

Se refiere por un lado a la información del profesional médico al paciente y por el otro, el consentimiento de dicho paciente para la intervención o tratamiento del que ha sido informado.

En conjunto, el consentimiento informado constituye un mecanismo entre la relación médico-paciente para garantizar el éxito de la intervención sanitaria.

“El consentimiento informado se constituye como mecanismo de garantía para el derecho a la integridad física y moral y su omisión supone una lesión del derecho fundamental”.[11]

En cuanto a los titulares de esta necesidad de prestar consentimiento, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, se recoge en su artículo 5.

Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial.

1.- El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita

Además, este consentimiento no puede prestarse de cualquier manera, la ley regula la forma en la que puede realizarse, concretamente en el artículo 8.2 de la citada Ley y sobre este aspecto hay numerosa jurisprudencia que estudia la forma del consentimiento informado y si se ha ajustado el caso concreto a la necesidad de forma exigida por la Ley.

8. 2. El consentimiento será verbal por regla general.

Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

Así pues, como dice la ley, la regla general es que el consentimiento va a ser verbal para la mayoría de los casos, si bien en el momento en que la intervención médica se complica, se exige que el consentimiento se realice por escrito, para que quede constancia, así como también la información que se le ha facilitado al paciente, y de la misma manera, para que esos datos de información del médico y de consentimiento del paciente queden reflejada de forma fehaciente y sirva, en caso de cualquier perjuicio, de prueba para uno o para la otra parte. Ya que la cuestión de la prueba también es un aspecto de gran relevancia, en cualquier procedimiento, pero sobre todo, en estos de responsabilidad patrimonial de la Administración, por los conocimientos especializados que se manejan y por las delicadas situaciones de los pacientes en algunos casos, así como también por las repercusiones, graves y gravísimas, que llega a sufrir la salud del enfermo.

La información que el facultativo ha de facilitar al paciente tampoco puede realizarse sin atender a la cuestión del tiempo.

“Es igualmente inválido, el consentimiento informado el mismo día de la operación, por cuanto el mismo debe ser recabado para su estudio, días antes de la misma. Es un acto que debe hacerse efectivo con tiempo y dedicación suficiente y que obliga tanto al médico responsable del paciente, como a los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial, como uno más de los que integran la actuación médica o asistencial, a fin de que pueda adoptar la solución que más interesa a su salud. “[12]

Ante todas estas formalidades y relevancia del consentimiento informado, la jurisprudencia ha ido dando contenido a dicho término.

“La Sentencia del Tribunal Supremo de 24 de noviembre de 2016, en la que se define el consentimiento informado: ES presupuesto y elemento esencial de la lex artis y como tal forma parte de toda actuación asistencial, constituyendo una exigencia ética y legalmente exigible a los miembros de la profesión médica (…) es un acto que DEBE HACERSE efectivo con tiempo y dedicación suficiente  y que OBLIGA tanto al médico responsable del paciente, como a los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial, a fin de pueda adoptar la solución que más interesa a su salud. HACERLO de una forma comprensible y adecuada a sus necesidades, para permitirle hacerse cargo o valorar las posibles consecuencias que pudieran derivarse de la intervención sobre su particular estado, y en su vista, elegir, rechazar o demorar una determinada terapia por razón de sus riesgos e incluso acudir a un especialista o centro distinto.”[13]

Asimismo, también necesita que el contenido tenga una base mínima para que pueda considerarse que se ha efectuado con total adecuación a la necesidad de la intervención médica.

Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito.

1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:
2. a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.
3. b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
4. c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.
5. d) Las contraindicaciones.
6. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente.

“ El contenido de la información, al igual que el resto de actos médicos, va a venir modulado por el estado de los conocimientos, pues, lógicamente, conocimiento e información han de ir unidos; determinando por tanto el estado de la ciencia, también aquí, la antijuricidad de la lex artis en su vertiente informativa. A este respecto, el TS ha señalado que la información necesaria para que el paciente pueda llegar a la adopción de una libre decisión no comprende “aquello que no es conocido o carece de consenso por la ciencia”, añadiendo que el deber de información no ampara la exigencia de la información de los riesgos no normales, no previsibles de acuerdo con la literatura médica-“[14]

Dentro de este contenido de la información que requiere la Ley antes mencionada 41/2002, así como toda una jurisprudencia que le ha ido delimitando, estableciendo límites, se encuentra la lex artis, un conjunto de normas de contenido y conocimientos médicos, especializados, donde también se incluyen protocolos sanitarios, experiencia médica y otras consideraciones propias de la disciplina y que definen una actuación médica como adecuada, correcta.

“La lex artis obliga a los facultativos a estar actualizados científicamente y manualmente o técnicamente, a fin de poder ofrecer una atención excelente. La ex artis ad hoc les obliga a actuar de forma diligente conforme a lo recogido en la literatura, en los protocolos de actuación médica, en las guías de práctica clínica, en las vías clínicas y en las rutas asistenciales, de tal forma que se adapten correctamente al caso concreto.”[15]

La doctrina pone de relieve la importancia del consentimiento informado dentro de la lex artis, así como la relevancia del caso concreto, resaltando la necesidad de información especial atendiendo a las circunstancias del caso, que se materializan en la lex artis ad hoc.

“La observación de las reglas que siguen la actuación médica y que conforman su “lex artis”-integrada, en esencia por los llamados protocolos médicos de actuación- permiten en línea de principio y rechazan la calificación de negligente o imprudente del comportamiento del profesional. La lex artis ad hoc se rige así como el criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico. En efecto, el campo de la lex artis médica se configura como aquel criterio valorativo para conseguir la diligencia exigible en todo acto o tratamiento médico, como señala la STS de 18 de diciembre de 2006: la lex artis ad hoc es la forma particular de tratar un caso clínico concreto: sería la aplicación de las reglas y normas de actuación en medicina a un paciente concreto y determinado (la personalización de cada acto médico.) según  BUSTO LAGO, en el libro “Responsabilidad del sistema sanitario y farmacéutico”.

Como hemos mencionado, el Tribunal Supremo ha ido construyendo una base jurídica más desarrollada a partir de la regulación legal de la Ley básica reguladora 41/2002. Si bien podemos considerar que la responsabilidad de la Administración supuso “una verdadera conquista del Derecho Público”[16], y que se afirma que su responsabilidad es objetiva, lo cierto es que los Tribunales solo aprecian esta responsabilidad objetiva en muy pocos casos y que resulta “determinante en la inmensa mayoría de los casos que haya mediado algún tipo de culpa”[17]. Considera la autora HURTADO DÍAZ-GUERRA, que la jurisprudencia rechaza la condena de la Administración por el mero hecho del daño, pues de otra forma, “supondría convertir a la Administración en aseguradora de todos los riesgos”[18], y más teniendo en cuenta que la finalidad de la medicina, “no puede ser otra que la de prestación de medios y no de garantizar un resultado.”[19], es por todo ello que la jurisprudencia, como decíamos, y la doctrina, han establecido unos criterios para ir delimitando la responsabilidad patrimonial sanitaria.

“ El Tribunal Supremo, al resolver sobre los recursos de casación planteados contra las sentencias dictadas por las salas de instancia en materia de responsabilidad patrimonial afectante a la Administración Sanitaria ha seguido una trayectoria confirmando, perfilando y depurando los requisitos, principios y caracteres del instituto resarcitorio.” [20]

Es por ello, que hay que estudiar la casuista de las sentencias, ya que es unánime esta opinión de la doctrina de que la jurisprudencia ha ido dando contenido a la figura del consentimiento informado, evolucionando, y encontrándose en el momento actual en la necesidad de que no baste el consentimiento informado, sino que debe existir un nexo causal entre la falta o defecto del mismo y un daño o perjuicio que se valorará también dentro de los márgenes de su gravedad, aunque esa cuantificación del daño aún se encuentre con distintas consideraciones diferentes y mucha más casuística de la que sería aconsejable por ir en contra de la seguridad jurídica.

“La jurisprudencia acerca de la responsabilidad por falta de consentimiento informado ha evolucionado de forma notable en los últimos años, pasando de la concepción del defecto u omisión del consentimiento como daño moral autónomo —es decir, con independencia de que vaya aparejado a un daño corporal—, a la exigencia de que exista relación causal entre el acto médico y el daño para que sea resarcible, para luego volver al posicionamiento original.”[21]

Una Sentencia muy reciente del Tribunal Supremo, en concreto de la Sección 5ª, de fecha 30 de septiembre de 2020, hace referencia al concepto del consentimiento informado, así como algunos términos, lex artis, donde encaja el consentimiento informado a la hora de determinar la responsabilidad de la Administración.

“Con carácter previo, debemos recordar, pues no es ocioso, que la lex artis puede definirse como el “conjunto de reglas técnicas a que ha de ajustarse la actuación de un profesional en ejercicio de su arte o oficio”, diccionario panhispánico del español jurídico de la Real Academia Española. Es decir, se aplica a todos los profesionales, médicos, abogados, ingenieros etcétera, y a todos ellos les es exigible un desempeño de su profesión conforme a la lex artis , no siendo de aplicación exclusivamente al mundo sanitario. Aunque en este caso nos limitaremos a la lex artis médica. La vigente  Ley 41/2002, de 14 de noviembre  (RCL 2002, 2650) , Básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, ( LBAP  (RCL 2002, 2650)  en adelante), define en su artículo 3 el consentimiento informado como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades, después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.

En el artículo 4, derecho a la información asistencial, la LBAP dispone: “Artículo 4. Derecho a la información asistencial.1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.

2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.
3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle.

En el artículo 8, consentimiento informado, la LBAP establece en su apartado 2 que: “el consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica […]”

De la regulación normativa sobre el consentimiento informado en la asistencia sanitaria, regulación normativa por cierto no citada ni invocada por el recurrente, pueden extraerse las siguientes conclusiones:

Previamente a una intervención quirúrgica, el paciente debe ser informado de lo determinado en el artículo 10 transcrito, por el facultativo “antes de recabar su consentimiento por escrito”, documento que la ley impone obligatoriamente en el supuesto de intervención quirúrgica.

Es decir, el paciente, antes de ser intervenido, debe ser informado de las consecuencias, riesgos personales y probables y las contraindicaciones, información verbal que luego determinará la firma por el paciente del consentimiento informado, consentimiento que se firma tras ser informado verbalmente, y que no puede significar que toda la información verbal se traslade al escrito.

Es importante esta obligación jurídica del consentimiento informado por escrito previo a una intervención, pero no se puede confundir el carácter del mismo, como un requisito jurídico suficiente, pues hace falta también una actitud adecuada y un contexto ético apropiado, (como dice el filósofo Hans Jonas). Son las dos caras de una misma moneda: El paciente a intervenir no puede ser considerado un robot sobre el que se va a actuar en un quirófano, sino una persona cuya “dignidad y respeto a la autonomía de su voluntad” artículo 2 LBAP, constituyen principios básicos de una actuación clínica. Y la otra cara de esa misma moneda es el documento escrito firmado, que no puede considerarse su existencia como un instrumento exoneratorio de toda responsabilidad asistencial. Lo realmente trascendente es que el paciente conozca las ventajas y los inconvenientes de la intervención quirúrgica, y que tampoco entienda la misma como una actuación que forzosamente ha de concluir en éxito. El paciente no es un robot, pero el facultativo tampoco es un dios, y la ciencia profesional no es, ni siempre ni necesariamente, de resultado exitoso.

Como afirma la  sentencia de esta Sala de 26 de junio de 2008  (RJ 2008, 6525) , recurso 4429/2004: “”… es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las  Sentencias de 20 de Marzo de 2.007  (RJ 2007, 3283)  (Rec. 7915/2003),  7 de Marzo de 2007  (RJ 2007, 953)  (Rec. 5286/03) y de  16 de Marzo de 2.005  (RJ 2005, 5739)  (Rec. 3149/2001) que “a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente, o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso.

Y un recordatorio sobre el tema del consentimiento es la posibilidad para el paciente, precisamente por el principio de respeto a la autonomía de su voluntad, de renunciar a recibir información: “se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención”, artículo 9.1 LBAP.”

Asimismo, hace una exposición de la evolución del consentimiento informado, concretamente, en el Fundamento Séptimo, manifestando lo siguiente:

“Y procede aquí recordar que:

a.- Que el consentimiento informado al paciente acerca de la intervención quirúrgica que se le propone practicar, forma parte de la lex artis . Esto es algo pacífico, y así es reconocido expresamente por la propia Administración Sanitaria recurrida: “Ninguna duda existe respecto a que la fala de consentimiento informado constituye una infracción de la lex artis ad hoc” página 3 de su escrito de oposición. Y la jurisprudencia de esta Sala en cuanto que: “”tal vulneración del derecho a un consentimiento informado constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la lex artis ad hoc, que lesiona su derecho de autodeterminación al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presenta.”.  Sentencias de 2 octubre de 2012  (RJ 2012, 9270) , recurso 3925/2011;  20 de noviembre de 2012  (RJ 2013, 300) , recurso 4598/2011, y  26 de mayo de 2015  (RJ 2015, 3132) , recurso 2548/13.

b.- Que el consentimiento informado, como se ha expuesto antes con detalle y citas de la LBAP, (por cierto, en ningún momento invocada por el recurrente, ni en vía administrativa ni en ninguna de las dos instancias ni en esta casación), “será verbal por regla general”, debiéndose prestar por escrito en el caso de intervención quirúrgica y otros. Por tanto, debe en este momento resaltarse que el documento escrito y firmado del consentimiento informado previo a una intervención quirúrgica, es la exigencia legal de documentar lo que ha de hacerse previamente de forma verbal, en la consulta médico-paciente, en el que le informa de su situación, de la recomendación médica en respuesta a su situación, y tiene lugar las preguntas, respuestas y comentarios que pueden producirse.

Cada paciente presenta una personal situación, y la consecuencia es una personal recomendación adaptada a esa situación personal, y todo ello se refleja, con mayor o menor extensión, en el documento escrito del consentimiento informado, y que no es, ni tiene por qué serlo, una transcripción literal de la consulta previa a la intervención.

y c.- Que el defecto de consentimiento informado, en este caso referido exclusivamente al “papel” del mismo, en dos intervenciones, anterior en cinco años y posterior en tres años a la fecha de la denuncia-reclamación en la que se centra en una intervención, que si tuvo consentimiento informado verbal y con constancia escrita, no es el elemento determinante para el recurrente del resultado lesivo de las intervenciones que en número de diez, en hospitales públicos (y tres en centro privado), se han realizado al paciente. Y los tribunales de instancia y apelación han confirmado definitivamente que no hubo mala lex artis en la actuación sanitaria.

En consecuencia, desestima el Tribunal considerando que: con carácter general y en abstracto, “en una revisión jurisdiccional sanitaria fundada exclusivamente en la vulneración de la lex artis resulta posible la alegación de la falta de consentimiento informado que no había sido utilizado en la previa vía administrativa”, la respuesta afirmativa es que en principio, si resulta posible esta alegación.

b.- Y “en concreto” como expresa la cuestión de interés casacional, y en este caso concreto, esta alegación no es admisible, constituyendo desviación procesal, pues la alegación no es jurídica, como defiende el recurrente, sino el planteamiento de una cuestión nueva ante la jurisdicción revisora, un hecho (omisión de un documento) no alegado en la vía previa, y que en absoluto, por todo lo expuesto con detalle anteriormente, puede considerarse como un motivo, y menos aún relacionado y determinante de la vulneración de la lex artis denunciada/reclamada en la vía administrativa.

Si el consentimiento informado, (se recuerda, verbal y luego el documento escrito), integrante de la lex artis, no fue en absoluto mencionado por el denunciante/reclamante en la vía administrativa, ni pedidas las aportaciones de todos los documentos de consentimiento informado de todas las intervenciones realizadas, no puede, se repite, no puede la hoy parte actora pretender que la jurisdicción contenciosa revisora entre a juzgar una cuestión absolutamente novedosa sobre la que no se le ha dado oportunidad de contestar a la Administración.”

En este mismo sentido, podemos observar que la jurisprudencia de los Tribunales Superiores sigue la tendencia de incluir el consentimiento informado dentro del término lex artis y lex artis ad hoc en cuanto criterios médicos adecuados para llevar a buen fin la actuación médica con el paciente. En concreto respecto al estudio de la lex artis, citamos la siguiente sentencia.

La Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Jaén, Sala Contencioso-Administrativo, de fecha 24 de junio de 2020, respecto a una lesión de uréter en el acto quirúrgico y no fue diagnosticado en las consultas de urgencia posteriores, considera que “la responsabilidad patrimonial derivada de la deficiente actuación médica, la jurisprudencia ha precisado que para su apreciación son precisos los siguientes requisitos: 1) la efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. 2) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal-es indiferente la calificación-de los servicios públicos, en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal. 3) Ausencia de fuerza mayor. 4) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente por su propia conducta. 5) Reclamación en el plazo de un año desde el evento dañoso o desde su manifestación.” Pero considera también que la responsabilidad patrimonial sanitaria presente unas peculiaridades, sobre todo en la relación de causalidad, la exigencia de concurrencia de infracción de la Lex-Artis y las especialidades propias del consentimiento informado.”

Expone que: “la relación de causalidad, se encuentra totalmente superada la tesis de que la relación de causalidad debe ser directa, inmediata y exclusiva, habiendo declarado la jurisprudencia que la relación de causalidad entre la actuación administrativa y el resultado dañoso producido puede aparecer bajo formulas mediatas, indirectas o concurrentes que moderan proporcionalmente la responsabilidad patrimonial de la Administración. En este sentido cabe citar las SSTS de 15 de Abril de 2000 y 21 de Julio de 2001.”

“Pero no basta solo con exigir que exista relación de causalidad, se debe exigir que la prestación sanitaria se haya producido con infracción del criterio de lex artis. El criterio de la ex artis es un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida. La simple existencia de relación de causalidad no determina por sí la existencia de responsabilidad, pues se requiere que la asistencia prestada, aún siendo formalmente correcta, haya infringido ese criterio de normalidad.”

“La doctrina científica ha definido esa lex artis como el criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la medicina que tiene en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del acto, y en su caso, de la influencia de otros factores endógenos -estado e intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma organización sanitaria- para calificar dicho acto de conforme o no con la técnica normal requerida.”

En contra la infracción de la lex artis, o mala praxis “que denota la concurrencia de responsabilidad, se refiere a aquellas circunstancias en las que los resultados del tratamiento han originado un perjuicio al enfermo, siempre y cuando estos resultados sean distintos y más gravosos de los que hubieran conseguido la mayoría de profesionales en las mismas circunstancias. “Supone una desviación o viciamiento del acto médico”.

La Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo, de Granada de fecha 22 de julio de 2020, por el desprendimiento de retina a consecuencia de una atención médica, considera que, respecto a las alegaciones del recurrente de error en la valoración de la prueba al no aplicar correctamente el juez a quo la infracción de lex artis ad hoc por no existir consentimiento informado del paciente para las intervenciones quirúrgicas llevadas a cabo, “Bien es verdad que la jurisprudencia de esta Sala viene considerando que “el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la <lex artis> y revela una manifestación anormal del servicio sanitario. No solo puede constituir infracción la omisión completa  del consentimiento informado sino también descuidos parciales. Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entrañaba una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar.” (STS de 22 de junio de 2012, recurso de casación 2506/2011, con abundante cita). Ahora bien, a los efectos de indemnización, esa misma jurisprudencia se ha cuidado de señalar que en tales supuestos, no procede la indemnización por el resultado del tratamiento, si este fue, como se ha concluido en el caso de autos, conforme a la “lex artis” (sentencias de 27 de diciembrey30 de septiembre de 2011yde 9 de octubre de 2012; dictadas en los recursos de casación 2154/2010y5450/2011). Porque lo procedente en tales supuestos es, como acertadamente concluye la Sala de instancia, la fijación de una indemnización sobre la base del daño moral que se haya ocasionado, para lo cual se ha de atender a las circunstancias del caso; circunstancia que en el supuesto ahora enjuiciado no puede desconocer ni la situación del paciente, la necesidad de las intervenciones y la correcta actuación médica, como concluye la Sala de instancia.

Pues bien, partiendo de esas consideraciones, es necesario dejar constancia de que la determinación de la indemnización por daño moral que se fija en la sentencia de instancia con tales condicionantes, no es revisable en casación, como regla general, como tiene declarado la jurisprudencia de este Tribunal (STS de 18 de junio y de 10 de julio de 2012, recursos de casación 676/2011y993/2010). Pero es que, además de lo expuesto, es indudable que no puede este Tribunal por la vía del recurso de casación alterar dicha cuantificación, dado que lo pretendido en el recurso es que la indemnización se fije, no por el mencionado daño moral, sino por la situación de gran invalidez en la que ha resultado del tratamiento con olvido de que, como se ha dicho, es esa una circunstancia no imputable a la asistencia sanitaria que le fue prestada.”

En relación con el contenido que debe tener la información al paciente, que ya hemos mencionado que viene recogido por el artículo 10 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, citamos la Sentencia del Tribunal Supremo de fecha 15 de marzo de 2018, Sala Tercera, donde desestima un recurso de casación, donde la sentencia que se recurre considera:

“De cuanto se infiere que Don Abilio fue, efectivamente, informado antes de la operación, de los riesgos de la utilización de los sistemas de anestesia a emplear en su operación y que él aceptó, aunque hubiera preferido, según se manifiesta una anestesia general, de cuyo empleo fue disuadido por ser más apropiada la de tipo parcial o locorregional. Ello supone, junto con el resto de las pruebas practicadas, que hubo un consentimiento que advertía de los riesgos concretos que podían sufrirse y que, además, se completaron con información verbal, repetida por varios doctores. Es cierto que se emplea un documento prefabricado y no redactado expresamente para el caso, pero ello ni está vedado en la ley, ni impide a cualquier lector mínimamente avisado -recuérdese que habló sobre sus preferencias iniciales para otro tipo de anestesia- saber a qué se arriesgaba y dicho riesgo fue voluntariamente aceptado, por lo que no es posible apreciar defecto alguno que se base en este extremo.”

El Tribunal Supremo, en su Fundamento de Derecho Décimo Tercero, considera que:

“Esta Sala ha declarado reiteradamente que la información al paciente ha de ser puntual, correcta, veraz, leal, continuada, precisa y exhaustiva, es decir, que para la comprensión del destinatario se integre con los conocimientos a su alcance para poder entenderla debidamente y también ha de tratarse de información suficiente que permita contar con datos claros y precisos para poder decidir si se somete a la intervención que los servicios médicos le recomiendan o proponen.

Igualmente hemos señalado que, el consentimiento prestado mediante documentos impresos constituye una exigencia impuesta por el artículo 10.5 de la Ley General de la Sanidad de 25 de abril de 1986, si bien se permite su práctica de forma verbal.

Por fin y en cuanto a los riesgos, se debe informar de aquellos relacionados con las circunstancias personales o profesionales, lo que se individualiza en el caso concreto con relación a la edad, salud y dedicación del paciente, también los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al estado de la ciencia médica o directamente relacionados con el tipo de intervención (riesgos típicos). En caso de que el riesgo sea atípico, es decir imprevisible o anómalo, de los que no se producen habitualmente en el tipeo de intervención, no cabría incluirlo entre los riesgos que deben ser informados al paciente.”

Estima el Tribunal que en este caso concreto se ha producido la información adecuada al paciente, con referencia expresa los riesgos que se produjeron después y que los riesgos estaban advertidos y personalizados respecto al paciente.

Por lo tanto, como hemos mencionado anteriormente desestimó el recurso interpuesto por el recurrente paciente.

Es decir, que el consentimiento informado consta de dos partes, información médica y consentimiento del paciente y esa información ha de ser clara, concreta y accesible al paciente. Como manifiesta el Tribunal en esta sentencia, fue suficientemente aclaratoria la información y completa para que no se estimara la falta de la misma.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de fecha 26 de junio de 2018, en cambio, si aprecia la falta de consentimiento en cuanto que: “la información previa al consentimiento ha de ser específica de la intervención a practicar y que si bien debe comprender una indicación de los riesgos que se pueden producir y de las alternativas posibles, no necesariamente tiene que abarcar todos y cada uno de los riesgos ni todas y cada una de las alternativas posibles. En definitiva, que ha de estarse al caso concreto y no incurrir en excesos informativos innecesarios y, en ocasiones, contraproducentes” y desestima el recurso, considerando que la paciente fue informada con veinte días de anticipación respecto a la intervención.”

En otra Sentencia, el Tribunal Supremo, con fecha 9 de mayo de 2017, expone, desestimando el recurso interpuesto, que:

“Ciertamente la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, exige que toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.

Pues bien, la forma, con carácter general, para prestar dicho consentimiento, ex artículo 8.2 de la citada Ley 41/2002, es la verbal. Ahora bien, esta norma general tiene excepciones, cuando se trate de una intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Siempre dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.

Lo cierto es que en este caso el consentimiento de la primera intervención quirúrgica se prestó por escrito, y ninguna objeción se pone a la misma. Respecto de la segunda, realizada al mes siguiente, consta en la historia clínica e informes médicos correspondientes, que la relación entre los padres y el médico encargado era constante y permanente, y que la información y el consentimiento se prestó. “

Respecto a la indemnización ante la falta de consentimiento, la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Granada, Sala de lo Contencioso, de fecha 22 de julio de 2020 , Sección , se apoya en la Sentencia del Tribunal Supremo de fecha 26 de mayo de 2015, la cual manifiesta que:

“Sobre la falta o ausencia del consentimiento informado, este Tribunal ha tenido ocasión de recordar con reiteración que ” tal vulneración del derecho a un consentimiento informado constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la lex artis ad hoc, que lesiona su derecho de autodeterminación al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan ” . De esta forma, ” causa, pues, un daño moral, cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente; o, dicho en otras palabras, que el incumplimiento de aquellos deberes de información solo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando ese resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria.”

Y partiendo de que no existió consentimiento informado y que la anestesia le provocó unas lesiones, estima en 30.000 euros la valoración del daño sufrido.

El Tribunal Supremo, con fecha 6 de octubre de 2015, considera que no existe falta de consentimiento respecto a sesiones de radioterapia, en cuanto que se informó de las consecuencias, aunque no del alcance, y manifiesta que:

“Al respecto la sentencia dice que en el documento de consentimiento informado consta que “la radioterapia podía causar lesiones medulares, luego era un riesgo advertido y que tal lesión fue la finalmente causada y diagnosticada al cabo de tres años; cosa distinta es el alcance final de esa lesión medular, extremo sobre el que no podía informarse, de ahí que lo exigible era informar del riesgo pero no de ese alcance. Y también se dice que se le informó de que la « cirugía y/o la quimioterapia » podrían ser alternativas, pero que más bien son complementarias de la radioterapia sin la cual el tumor avanzaría.”

Por lo tanto, la Sentencia referenciada no aprecia que el daño sea desproporcionado, ya que éste iría ligado a la anormalidad del servicio: esto es lo que lo haría antijurídico, es decir, que no sea exigible en Derecho y que la víctima lo soporte por exceder del estándar de soportabilidad. Pero en este caso no procede.

“En la actualidad esto como digo ha cambiado, mientras por lado la Ley 40/2015 regula los principios y materias generales de la responsabilidad patrimonial, por otro la Ley 39/2015 regula el Procedimiento Administrativo General, al igual que lo hacía la Ley 30/1992. Pero ahora el legislador, a diferencia del formato seguido en la normativa anterior, ha reformulado la organización, incluyendo a lo largo de su articulado mención expresa a determinados trámites específicos para la responsabilidad patrimonial. Sobre esta base, establece la normativa entre los requisitos exigibles para que se pueda hablar de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria que el daño alegado por el administrado sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.”[22]

Dentro de la responsabilidad patrimonial sanitaria debemos dejar un apunte respecto a la acción de regreso para el caso de la responsabilidad individual del médico, anestesista, enfermero o cualquier otro sanitario.

“En el caso de que los daños producidos se deban a la actuación dolosa, culposa o negligente de autoridades, funcionarios o agentes, es la Administración sanitaria la que responde directamente frente al paciente, sin perjuicio de que posteriormente la Administración se dirija contra aquéllos, mediante la denominada acción de regreso para pedirles responsabilidades. Todo ello sin perjuicio también de las posibles responsabilidades en que pudieran incurrir, de las que responderá el seguro de responsabilidad civil que tenga contratado ese profesional sanitario. En definitiva, con sustrato en la normativa mencionada se instituye, sobre temas”  [23]

Respecto al nexo causal exigido, “este elemento de causalidad material resulta determinante en el ámbito de responsabilidad patrimonial porque el juicio crítico que puede hacerse de la actuación médica no tienen porqué tener, necesariamente, efectos en este orden siempre y cuando exista una actuación médica y un resultado dañoso en el sentido que hemos expuesto: que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportarlo.” [24]

“El consentimiento informado es el procedimiento médico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente y debe reunir tres requisitos”.[25] Esos requisitos, según el autor MOYA JIMÉNEZ, son voluntariedad por parte de los pacientes de someter al tratamiento o intervención. Información al paciente, comprensible, adecuado al tratamiento y al paciente, beneficios, riesgos y rechazar el tratamiento una vez comenzado y, por último, comprensión por parte del paciente.

“Supone una garantía para los médicos y las diferentes administraciones sanitarias, tendentes a liberarles de responsabilidad, caso de que surja alguna complicación en el tratamiento.”[26]

Además de consistir en un derecho para los pacientes y una garantía para la Administración sanitaria, con unos requisitos, según MOYA JIMÉNEZ, voluntariedad por parte de los pacientes, información comprensible y completa y comprensión de la información que se recibe, tiene unas obligaciones que son las siguientes:

• “El paciente tiene derecho a no ser informado si así lo expresa expresamente.
• En caso de riesgo para la salud pública, se admite la ausencia del consentimiento para el internamiento, cuarentena u hospitalización del paciente.
• En caso de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente, el consentimiento puede obviarse.
• En caso de pacientes menores de edad o de incapacidad del paciente legalmente reconocida, física o mental, se admite que el consentimiento sea pedido a su representante legal que será generalmente el pariente más próximo. En caso de riesgo grave para la salud pública o la salud del paciente el consentimiento del representante legal solo se tendrá en cuenta.
• El paciente podrá revocar libremente por escrito su consentimiento en las denominadas instrucciones previas.”[27]

Por lo tanto, nos encontramos con un elemento fundamental en la determinación de la responsabilidad patrimonial sanitaria, en cuanto integrado en lo denominado lex artis y lex artis ad hoc, que, a la vista de que falte esos elementos a los que hemos hecho referencia, como la falta de información al paciente o que no tenga el contenido exigido jurisprudencialmente, o bien el consentimiento del paciente no haya sido completo, ajustado a la información, existe la posibilidad de que se estime la responsabilidad de la Administración, ahora bien esta apreciación es variada en la jurisprudencia y hay que atender a los distintos tipos de operaciones, tratamientos médicos, etc. Entendiendo que hay que diferenciar los tipos de riesgos.

“A nivel de la terminología usada, se cuestiona esta denominación de riesgos típicos y atípicos por la confusión que pueden producir, recomendando términos como tipicidad e imprevisibilidad o las ya utilizados en algunos modelos de consentimiento, riesgos generales y específicos del procedimiento, riesgos personalizados y otras circunstancias, o riesgos frecuentes, riesgos poco frecuentes, efectos secundarios y riesgos personalizados, más comprensibles.”[28]

“Ya hemos apuntado como una circunstancia que hace variar el derecho a la información es el tipo de tratamiento que se va a realizar, distinguiéndose entre tratamiento voluntario o satisfactivo versus necesario, asistencial o terapéutico”.[29]

En los voluntarios, “se le debe informar de todo aquello que permita una posible disuasión del paciente ante unas posibles circunstancias que no acompañan a la idea idílica con la que se planteaba la intervención.”[30]

Es decir, que tenemos que tener en cuenta cuando hablamos de responsabilidad patrimonial sanitaria en relación con el consentimiento informado los riesgos que conlleve cada intervención, la posibilidad de sufrir, en el curso de una intervención médica, cualquier tipo de percance.

“En cuanto a los riesgos, la Jurisprudencia ha hecho hincapié en diferenciarlos riesgos previsibles o típicos de aquellos que son imprevisibles, señalando en algún caso que en la medicina necesaria no se incluyen los riesgos atípicos dentro de la información obligada; si bien lo esencial es que los riesgos sean inherentes a la actuación o intervención médica y que estén relacionados directamente con ella, pues de otro modo, no generarían responsabilidad médica a no ser que medie falta de diligencia. A este respecto, los Tribunales vienen insistiendo en la importancia de que la información previa al consentimiento recoja los riesgos personales que son propios del paciente por sus circunstancias individuales, lo que se cumple menos de lo deseable, al no particularizar los mismos”.[31]

En la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Sevilla de fecha 23 de mayo de 2019, la cual examina el caso de la recurrente que sufrió, con motivo de una intervención quirúrgica de su muñeca izquierda, el síndrome de Südeck, considera que el consentimiento informado: “es el instrumento para evitar complicaciones no queridas, o que no se hubieran querido afrontar de representarse el paciente la existencia de un riego probable de su producción, de modo tal que la deficiente autodeterminación del paciente se haya vuelto en su contra, obligándole a soportar consecuencias e imprevistos no queridos ni representados. “ Es por tanto, que en este caso concreto, el Tribunal desestimó el Recurso interpuesto por el SAS y consideró que esa falta de información al paciente de las consecuencias de la operación, el juez a quo lo ha tenido presente a la hora de la indemnización, “si quiera inconscientemente, sin que ello suponga un grave error de derecho”.

La Sentencia del Tribunal Superior de Justicia, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de Sevilla, de fecha 9 de octubre de 2019, estimó parcialmente el recurso interpuesto por la recurrente que fue sometida a una operación por luxación esternoclavicular izquierda inveterada, sufriendo posteriormente un deterioro físico con más intervenciones y otros daños en la salud. Y respecto al consentimiento informado, considera el Tribunal que, en base a la Sentencia del Tribunal Supremo de fecha 4 de abril de 2000, “el surgimiento de responsabilidad por falta o irregularidad del consentimiento no exige la existencia de irregularidades en la intervención quirúrgica posterior, que puede desarrollarse adecuadamente. La falta de información imputable a la Administración sanitaria del riesgo existente, con absoluta independencia de la desgraciada cristalización o de que esta hubiera tenido buen éxito..,” suponiendo “por sí misma un daño moral grave, distinto y ajeno al daño corporal derivado de la intervención. “

En este caso concreto, teniendo en cuenta que la intervención se produjo en 1995, es decir, con anterioridad a la entrada en vigor de la Ley 4/2002, de 14 de noviembre, básica de autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, “cuando aún no se exigía la emisión escrita del consentimiento para intervenciones quirúrgicas, impuesto en el artículo 8.2 de dicha Ley,” y por lo tanto, el Tribunal no estima la falta de consentimiento, ya que existió, sin que fuera impugnado por la recurrente, un consentimiento verbal por parte del doctor.

Es decir, tenemos una regulación legal respecto al consentimiento que estudia el riesgo de la intervención, su apreciación anterior comunicada al paciente claramente para que tome consciencia de ello y pueda decidir sobre la misma y sus consecuencias con claro criterio y dependiendo de los diferentes tratamientos médicos requeridos, si es voluntario o necesario.

La Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de la Coruña, de fecha 16 de septiembre de 2020, Sala de lo Contencioso-Administrativo, en el estudio de un paciente en los meses anteriores al diagnóstico de ELA y su fallecimiento, expone respecto al consentimiento informado que “en todo caso, del examen de la historia clínica se desprende que se mantuvo con el paciente una relación fluida y se le fueron planteando diversas alternativas en los meses anteriores, respetando su derecho de autodeterminación.” Y también que se informó a los familiares, concretamente con la esposa y con los hijos. “Por tanto, se respetó el derecho de información asistencial de dichos familiares más cercano, e incluso el de decisión en ese momento extremo.” Visto esto, el Tribunal desestimó el recurso de apelación y confirmó la sentencia de instancia.

Pero este consentimiento informado también tiene unas excepciones, y entonces este consentimiento informado se debilita por las circunstancias y no resulta exigible como en las demás. Estas excepciones están reguladas en la Ley 41/2002, concretamente en el artículo 9.2., grosso modo, situaciones donde existe riesgo para la salud pública, urgencia vital y algunos supuestos conflictivos como transfusiones de sangre, huelga de hambre y otros.

En la citada Ley 41/2002, también se hace referencia a la información aun siendo incapaz, concretamente en el artículo 5.2.

5. 2. El paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su representante legal.

Igualmente, la Ley antes referenciada, hace mención del consentimiento para aquellos supuestos relacionados con la epidemiología y lo que hace relativamente poco tiempo nos hubiera parecido algo más anecdótico, aunque también aplicable, piénsese en algunos casos puntuales como el Ébola, ahora, en mitad de una pandemia cobra más sentido.

Artículo 6. Derecho a la información epidemiológica.

Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un riesgo para la salud pública o para su salud individual, y el derecho a que esta información se difunda en términos verdaderos, comprensibles y adecuados para la protección de la salud, de acuerdo con lo establecido por la Ley.

“En el escenario español, el mandato del artículo 43 de la Constitución Española da cobertura a dichas actuaciones al establecer que: Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. Ahora bien, en ocasiones, la intervención pública es de tal contundencia que pueden afectarse derechos y libertades individuales protegidos constitucionalmente. En estas situaciones es necesario un marco normativo eficaz, pero a la vez ponderado, que al regular las actuaciones de prevención, detección vigilancia, contención y minimización de daños, también mecanismos dirigidos a garantizar que el sacrificio de los mentados derechos y libertades es el mínimo e imprescindible para proteger la salud pública.”[32]

Como hemos ido observando, el consentimiento informado abarca cualquier aspecto de la actuación médica, si bien, requiere una mayor formalidad en determinadas actuaciones y también que abarca a todos los pacientes que se ven necesitados de alguna intervención médica (incapaces, epidemiologia, etc) también en los pacientes de cuidados intensivos; los titulares de este consentimiento informado, aunque se encuentren en una situación complicada y delicada quieren recibir información, y en función de la misma, tomar decisiones. Esa información ha de ser suficiente y adecuada a las circunstancias reales de su enfermedad, pero no sólo respecto al interesado, sino también respecto a sus familiares. Lo que ocurre muchas veces en cuidados intensivos es la dificultad para comunicar y el paciente para recibir esa información en cuanto puede encontrarse inconsciente o en una situación poco receptiva e incluso la opinión de los familiares no siempre coincide con la que hubiese dado el paciente. La manera de solucionar estos problemas es a través de documentar sus voluntades con tiempo antes de que vayan a ser necesitadas. Son las voluntades anticipadas.

“El documento de instrucciones previas (DIP) o voluntades anticipadas (DVA) surgió en EEUU, dentro del denominado Living Will, como método para limitar la actuación médica, en aquellos casos en los que el paciente no pudiera expresar qué cuidados querría recibir ante una situación de incapacidad²⁸, escenario muy habitual en UCI.”[33]

A modo de ejemplo, citamos los artículos 4 y 7 de la Ley 5/2018, de 22 de junio, sobre derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso final de la vida, de la Comunidad Autónoma del Principado de Asturias.

Artículo 4. Definición. Consentimiento informado: conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades, después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.

Artículo 7. Derecho a la información asistencial.

1. Toda persona que se encuentre en el proceso del final de su vida o que afronte decisiones relacionadas con el mismo tiene el derecho a recibir información derivada de su proceso asistencial de forma comprensible y adaptada a sus necesidades. Este derecho se ejercitará en los términos previstos en la legislación básica reguladora del derecho a la información asistencial.

2. Los sistemas de información de los centros sanitarios, públicos y privados, dispondrán de un apartado en la historia clínica de cada paciente, donde, en caso de encontrarse en situación terminal o padeciendo una enfermedad grave e irreversible con sufrimiento refractario, deberá constar dicha circunstancia, si ya recibió información, cuál, en qué fecha y sus instrucciones previas. Sin perjuicio de las consideraciones adicionales que corresponda añadir en cada caso en función de la patología, su evolución y la situación funcional de la persona, deberá proporcionarse siempre una información mínima estandarizada en la que se recojan los derechos reconocidos en la presente ley.

3. Cuando la persona rechace de manera libre y voluntaria recibir la información asistencial por parte de los profesionales sanitarios, estos deberán respetar la decisión del paciente y dejarán constancia de la misma en la historia clínica. En estos casos se consultará con el paciente qué persona desea que reciba la información y tome decisiones en su representación. Este derecho a rechazar la información quedará limitado en los casos previstos en la Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas Especiales en materia de Salud Pública, al igual que cuando la misma sea necesaria por el interés de su propia salud, de terceros o de la colectividad o por las exigencias terapéuticas del caso.

4. Cuando, a criterio del médico responsable, la persona que se halla bajo atención sanitaria esté en situación de falta de capacidad para tomar decisiones, la recepción de la información asistencial corresponderá, por este orden:

a) A la persona designada como representante en las instrucciones previas.

b) A quien ostente su representación legal.

c) Al cónyuge no separado legalmente o de hecho o persona vinculada por análoga relación de afectividad.

d) Al hijo mayor de edad; si hubiese varios, serán preferidos los que convivan con la persona afectada y el mayor al menor.

e) Al ascendiente más próximo de menos edad.

f) A los parientes de grado más próximo y, dentro del mismo grado, al de mayor edad.”

También se regula en Andalucía con la Ley 2/2010, de 8 de abril, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte, reconociendo entre otros, derecho a la información asistencial, derecho a la toma de decisiones y al consentimiento informado, derecho al rechazo y la retirada de una intervención, derecho a revocar el consentimiento informado, así como a realizar la declaración de voluntades anticipadas.

Otra situación especial es respecto a los menores. En este sentido, es necesario atender conceptos como la edad de los mismos, la capacidad que puedan tener en el momento en que tienen que mostrar su consentimiento, en qué casos pueden prestarla personalmente y también la representación de los mismos para prestar tal consentimiento.

Es decir, el consentimiento informado “legitima las actuaciones sanitarias porque permite al paciente decidir y elegir sobre los aspectos relacionados con su salud, su vida y su integridad física”[34] y todo esto, en relación con los menores, antes de los doce años se presume que no existe una capacidad natural para decidir sobre su vida y salud, a partir de los dieciséis, ya se presume dicha capacidad y pueden tomar decisiones sobre intervenciones médicas que afecten a su salud. Entre los doce y los dieciséis pueden existir intervenciones que supongan dificultades para decidir acerca de dicha capacidad. Sin olvidar la importancia del interés supremo del menor y, paralelamente, la salud del mismo, lo cual puede complicar más la decisión de a quien corresponde la decisión de la intervención. En caso donde no exista esa capacidad natural o la edad sea inferior a los doce, nos remitimos a la ley en cuanto representación de los mismos.

Se le da al menor por la ley citada 41/2002, “una inclinación hacia un criterio combinado de edad, madurez e importancia del acto.”[35] “Se concede una postura activa al niño a través del derecho a consentir autónomamente desde los dieciséis años de edad y al ampliar la posibilidad de prestación de consentimiento, en atención, al grado de discernimiento de la persona. De manera que, en observancia a la continua y progresiva adquisición de madurez personal se posibilita la actuación individual. Esto se corresponde a su vez, con la voluntad del legislador de conciliar, a través del derecho positivo, protección y autonomía en la minoría de edad. Así conforme a lo puesto de manifiesto, el menor de edad, mayor de dieciséis años y el menor emancipado, pueden prestar consentimiento, no sólo por el criterio de suficiencia de capacidad natural de obrar en los actos relativos a los derechos de la personalidad sino porque la norma reconoce que tiene capacidad legal. Asimismo, se admite la posibilidad de prestar igualmente consentimiento el menor de dieciséis, pero con una edad superior a los doce, cuando posea suficiente capacidad natural reconocida por el profesional.”[36]

En este entramado legal en la regulación del menor para la intervención médica es necesario, como en casi todo, atender al ejercicio práctico de la misma.

“Lo que sucede en la práctica es que la valoración de la capacidad de juicio del menor la efectúa el médico que le atiende, que debe realizarse de forma individual, que varía en función de la gravedad del asunto de que se trate, debiéndose conjugar el derecho del niño a ser escuchado y el de los padres a ejercer la patria potestad en un tema tan espinoso como es la salud y la enfermedad, primando desde hace unos años los derechos del niño.”[37]

Existen también otras situaciones especiales como menciona la autora REYNAL REILLO ,en el libro “Consentimiento informado y responsabilidad en el ámbito sanitario”,  interrupciones voluntarias de embarazo, ensayos clínicos con medicamentos, medicamentos en situaciones especiales: uso compasivo y uso en situaciones diferentes a las autorizadas, cirugía plástica, estética y reparadora, tatuaje, micropigmentación, perforación cutánea y otras técnicas de adorno corporal, trasplantes, reproducción humana asistida, donación, la obtención, la evaluación, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la distribución de cédulas y tejidos humanos, transexuales.

Una vez que tenemos determinada la existencia de una responsabilidad patrimonial sanitaria en relación con el consentimiento informado, tenemos que estudiar también la cuantificación del mismo. Según la opinión de la doctrina no encontramos un panorama claro.

“Son palabras de Sardinero, caos, y quizás el desconcierto desde mi punto de vista, que nos encontramos a la hora de abordar la cuantificación del daño por falta de consentimiento. Desde su perspectiva, existen hasta ocho formas de solucionar la reparación del daño ante la falta de información En el tratamiento médico, sin que su planteamiento constituya un número clausus.”[38]

“La cuantificación del daño, por omisión o deficiencias en el consentimiento informado, puede ser abordada de muy diversas formas, sin que exista un numerus clausus que resuelva.”[39] En mitad de este “caos” casuístico, podemos resaltar dos posturas.

“En opinión de López García de la Serrana, existen en la actualidad dos posturas claras en relación a que daños deben ser indemnizados ante la falta de consentimiento informado, una resarcitoria por la que la cuantía de la indemnización debe comprender la totalidad del daño y otra reparadora, por la que el quantum indemnizatorio solo sería el daño moral ocasionado por la pérdida de oportunidad, al no ser viable determinar si el paciente sabiendo esa información omitida hubiera consentido el acto médico.”[40]

Aunque como reiteramos la cuantificación del daño es muy variada y casuística, los criterios de la indemnización son variables lo cual no es nada aconsejable.

“Lo cierto es que las resoluciones dictadas por ausencia de consentimiento informado resultan de lo más dispar; a veces se considera relevante que el reclamante haya sufrido un daño corporal, otras no, en ocasiones se indemniza el daño físico además del daño moral, otras solo el daño moral.”[41]

Y no sólo se refleja esta diversidad en la jurisprudencia, la doctrina también considera que ocurre lo mismo respecto a los órganos consultivos.

“Al igual que en el ámbito jurisdiccional, los criterios indemnizatorios seguidos por los órganos consultivos estatal y autonómicos distan de ser unánimes.”[42]

Citamos otras tres Sentencias del Tribunal Supremo, como la dictada por la Sala Tercera de 26 de mayo de 2015, donde según HURTADO DÍAZ-GUERRA se establece un aumento considerable de la cuantía indemnizatoria por parte del Tribunal Supremo (60.000 euros) en vez los 18.000 que establecía el Tribunal Superior de Justicia en un caso de falta de consentimiento informado y paraplejia en aplicación de anestesia epidural. Y la otra sentencia es la dictada por el Tribunal Supremo el 8 de abril de 2016, donde se confirma la Sentencia de la primera instancia con una indemnización valorada en unos 60.000 euros también, al considerar que se agravó la situación de tetraplejia del paciente y considera el Tribunal que “no duda de la existencia de un daño moral sufrido por el paciente a causa de la falta de información.” Con la correspondiente pérdida de oportunidad. La otra Sentencia del Tribunal Supremo es la dictada el día 18 de enero de 2018, donde confirma la sentencia de instancia y rechaza la solicitud del enfermo de petición de indemnización de 297,222,99 euros, considerando que no procede en base a las pruebas aportadas y a la situación anterior del enfermo. Como se puede observar las cuantías son muy variables y los criterios para fijar la indemnización que corresponda también.

“En materia de responsabilidad patrimonial sanitaria, vemos que es precisamente en dicho orden donde prima sobre todos los demás los derechos fundamentales a la igualdad de los ciudadanos ante los poderes públicos, por lo que también ante los Tribunales los criterios de valoración no deberían de estar al margen de tal principio.”[43]

La cuantificación del daño por consentimiento informado es, por lo tanto, una cuestión compleja en sí misma, pero no bien resulta en cuanto no tiene criterios fijos para ser determinados y porque, en si misma, es ya un elemento clave en la reclamación contra la Administración sanitaria, en cuanto, que, sino es lo primero, es una de las cuestiones fundamentales a la hora de que el paciente también se decida a interponer la demanda correspondiente. El hecho de que los criterios para determinar este asunto no sean fijos, ni claros y sean variables por la casuística de la jurisprudencia sólo perjudica al paciente.

“Lo complejo entonces es determinar el quantum de la indemnización, complejidad que ocurre siempre cuando se produce un daño moral, pues su valoración depende del arbitrio judicial y que además se ve acentuada cuando se lesionan derechos de la personalidad y derechos fundamentales. Asimismo, sería necesario delimitar claramente los casos de la omisión de información respecto a aquellos en los que hay una negligencia en el actuar técnico del facultativo, aunque no por ello se debe olvidar que, según lo expuesto, ambas situaciones configuran una violación del a lex artis.”[44]

Por otro lado, en materia de prueba, “la jurisprudencia del Tribunal Supremo exige que sea la Administración sanitaria quien pruebe que proporcionó al paciente todas aquellas circunstancias relacionadas con la intervención mientras éste se halle bajo su cuidado, en virtud del principio de facilidad probatoria ya que se trata de una de sus obligaciones fundamentales en orden a determinar la suficiencia o insuficiencia de la información y consiguiente formalización del consentimiento o conformidad a la intervención. Sin perjuicio de lo anterior, se ha admitido la prestación del consentimiento y la información suministrada al paciente de forma verbal cuando ambos se han podido constatar inequívocamente en los documentos del expediente, por ejemplo, la historia clínica.”[45]

No cabe duda de que el elemento prueba es determinante en el procedimiento de responsabilidad correspondiente y la dificultad de la misma para probar por un lado consentimientos que pueden prestarse de forma oral, otros que por su complejidad, nos encontramos ante unos conocimientos muy especializados y otros donde el paciente se encuentra en situaciones delicadas y en estado de tensión por lo que, a veces, el entendimiento de lo que se le informa le puede resultar dificultoso, y sobre todo, para disponer de esas pruebas que requieren los tribunales.

“El verdadero quid en este tipo de asuntos, por su complejidad y por la que se suele practicar más pruebas, es el necesario nexo causal entre el acto médico correspondiente y las lesiones señaladas y evaluadas económicamente por el actor. Y está claro que al actor le incumbe la acreditación de estos dos hechos, lo que le resulta posible a la luz de los principios de facilidad probatoria.  Pero no le resulta tan fácil, en cambio, determinar que el facultativo correspondiente no actuó con la diligencia debida y que esto produjo la lesión, pues la facilidad probatoria se convierte en muchas ocasiones en prueba diabólica precisamente por la asimetría de conocimientos y de información entre paciente y centro sanitaria/médico/resto personal sanitario/Administración Pública”.[46]

Podríamos decir que hay un reparto en las pruebas, “una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la  prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la lex artis.”[47]

Aunque hay sentencias que también considera que es el actor sobre el que recae la carga de la prueba acerca de la mala lex artis.

En base a la sentencia del Tribunal Supremo de 19 junio de 2009, que “cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente”.[48]

En definitiva, nos encontramos cuando hablamos de consentimiento informado, de un concepto unitario pero que engloba dos aspectos interconectados, la información al paciente y el consentimiento informado. Su regulación legal abarca distintos aspectos de la relación médico-paciente, principios, circunstancias difíciles, titulares, derecho a la intimidad, autonomía del paciente, así como la historia clínica (fundamental en el desarrollo jurisprudencia para la comprobación de la adecuación de la información dentro de la lex artis ad hoc); pero que pretende ser un medio de protección al sanitario y a la Administración sanitaria en el ejercicio de sus funciones respecto a la salud del paciente, así como también una protección a dicho paciente para respeto de sus derechos, no solo de la salud, sino también de su derecho a la intimidad, al libre desarrollo de su personalidad y otros. La jurisprudencia ha ido marcando los límites en el consentimiento informado, atendiendo a los supuestos de responsabilidad patrimonial sanitaria, al incumplimiento o no de la lex artis y lex artis ad hoc, a la falta del consentimiento o a cuanto se ha prestado pero su contenido no ha resultado adecuado a las circunstancias del caso y del paciente. Ha ido matizando, aunque no de manera uniforme, la cuantificación del daño y sobre todo, ha ido dignificando la posición de paciente en relación con sus circunstancias médicas y sus decisiones personalísimas sobre su salud y sus intervenciones, atendiendo a circunstancias, algunas tan personales como lo son la menoría de edad, la incapacitad, las situaciones epidemiológicas, voluntades anticipadas y otras.

“Hoy en día, nuestro sistema de responsabilidad patrimonial es calificado como el régimen jurídico más protector del ciudadano en el ámbito europeo.”[49]

Es claramente una tendencia en el derecho público que “en los días actuales, los sistemas administrativos modernos caminan no apenas rumbo a la obtención de la plena satisfacción del “cliente” ciudadano, reflejando su actuación en el contexto de los servicios públicos, sino también están orientados a aumentar cada vez más la participación de la sociedad en el proceso de elaboración y evaluación de las políticas públicas y de las actividades administrativas en general.”[50]

Se pretende que la información sea la base para la mejora de los servicios, y ese derecho es a todos los niveles, también sanitarios, porque, al fin y al cabo, están implicados cuestiones tan importantes como la salud y la vida, también otros derechos y “los ciudadanos, como usuarios de los servicios públicos, tienen pleno derecho a conocer cuáles son los servicios que le prestan las organizaciones estatales y a recibirlos con la mayor calidad”[51], máxime en un campo como la medicina, la cual evoluciona por día, sobre todo en algunas materias: genética, trasplantes, intervenciones quirúrgicas en fetos, y alargamiento de la vida.

Esta finalidad de calidad es lo que pretende la regulación del consentimiento informado y su desarrollo legislativo y a través de la jurisprudencia y las diferentes casuísticas, englobando con el consentimiento informado, la voluntad de mejorar en una relación con varios implicados: personal sanitario, Administración sanitaria y paciente, e estableciendo un sistema de protección para cuando falla y es necesario acudir a los tribunales en busca de respuesta y responsabilidad.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

• “Tendencias de Derecho Público. “ ROCHA BRANDÄO, Luiz Mathias y otros. Editorial Livro rápido. 2016.
• “Responsabilidad del sistema sanitario y farmacéutico”. Organización y régimen jurídico. MOYA JIMÉNEZ, Antonio. Editorial Aferre. 2020.
• “El daño moral en la responsabilidad patrimonial sanitaria.” HURTADO DÍAZ-GUERRA, Isabel. Editorial Tirant lo Blanch. 2018.
• “La responsabilidad patrimonial sanitaria: aspectos procesales.” GRAU GRAU, Ignacio. Editorial Bosch. 2017.
• “El daño causado por la Administración sanitaria, Criterios de valoración e indemnización.” DE ALBA BASTARRECHEA, Esther. Editorial Thomson Reuters. 2020.
• “Consentimiento informado y responsabilidad médica.” AGÓN LÓPEZ, Juan. Editorial La Ley. 2017.
• “Consentimiento informado y responsabilidad sanitaria”. REYNAL REILLO, Esperanza. Editorial Thomson Reuters Aranzadi. 2017.
• “Consentimiento del menor de edad. BLASCO IGUAL, María Clara. Revista Bio y Derecho. 2015. Nº 35.
• “Voluntades anticipadas y consentimiento informado en Medicina Intensiva. Revista de Bioética y Medicina Intensiva. VELASCO SANZ, Tayra. 2019.
• “La responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria como consecuencia de defectos en el consentimiento informado. PÉREZ GONZÁLEZ, David. C. Analise Crítica do direito publico iberoamericano lusófona do Porto. 2020.
• “La cuantificación del daño por falta de información en el consentimiento informado.” MORELL JIMÉNEZ, Isabel. Revista de Abogados especialistas en Responsabilidad Civil y Seguro. Número 74. 2020.
• “El consentimiento informado aplicado a las ramas de la odontología y cirugía mamaria. Casuística en vicios en el consentimiento.” MESA SÁNCHEZ DE CAPUCHINO, Angela. Derecho Digital e Innovación. Número 5. Sección Doctrina. 4º cuatrimestre. 2018. Wolters Kluwer. La Ley 1361/2019.

 

NOTAS

[1] AGÓN LÓPEZ, Juan Guillermo. “Consentimiento informado y responsabilidad médica.” Editorial Wolters Kluwer. 2017. Pág. 23.

[2] REYNAL REILLO, Esperanza. “Consentimiento informado y responsabilidad sanitaria.” Editorial Thomson Reuters Aranzadi. 2017. Pag 55.

[3] HURTADO DÍAZ-GUERRA, Isabel. “El daño moral en la responsabilidad patrimonial sanitaria.” Editorial Tirant lo Balnch. 2018. Pág. 319.

[4] HURTADO DÍAZ-GUERRA, Isabel. “El daño moral en la responsabilidad patrimonial sanitaria.” Editorial Tirant lo Balnch. 2018. Pág. 319.

[5] “MOYA JIMÉNEZ, Antonio. “Responsabilidad del sistema sanitario y farmacéutico”. Editorial Aferre 2020. Pag 52.

[6] VELASCO SANZ, Tayra. “Voluntades anticipadas y consentimiento informado.” Revista Bioética y Medicina Intensiva. Pág.4.

[7] VELASCO SANZ, Tayra. “Voluntades anticipadas y consentimiento informado.” Revista Bioética y Medicina Intensiva. Pág.4.

[8] VELASCO SANZ, Tayra. “Voluntades anticipadas y consentimiento informado.” Revista Bioética y Medicina Intensiva. Pág 5.

[9] [9] VELASCO SANZ, Tayra. “Voluntades anticipadas y consentimiento informado.” Revista Bioética y Medicina Intensiva. Pág 5.

[10] DE ALBA BASTARRECHEA, Esther. “El daño causado por la Administración sanitaria”. Editorial Thomson Reuters Aranzadi. 2020.

[11] REYNAL REILLO, Esperanza. “Consentimiento informado y responsabilidad sanitaria. “ Editorial Thomson Reuters. 2017.

[12] MESA SÁNCHEZ DE CAPUCHINO, Angela. Derecho Digital e Innovación, Número 5. Sección Doctrina. 4º Cuatrimestre. 2018. Wolters kluwer. La Ley. 1361/2019.

[13] MORELL JIMÉNEZ, ISABEL. “La cuantificación del daño por falta de información.” Revista de la Asociación Española de Abogados Especialistas en Seguro. Número 74. Pág. 24.

[14] HURTADO DÍAZ-GUERRA. ISABEL. “El daño moral en la responsabilidad patrimonial sanitaria.” Editorial Tirant lo Blanch. 2018. Pag 317.

[15] REYNAL REILLO, Esperanza. “Consentimiento informado y responsabilidad sanitaria. Editorial Thomson Reuters. Aranzadi. 2017.Pag 139.

[16] HURTADO DÍAZ-GUERRA, Isabel. “El daño moral en la responsabilidad patrimonial sanitaria.” Editorial Tirant lo Blanch. 2018. Pág. 49.

[17] HURTADO DÍAZ-GUERRA, Isabel. “El daño moral en la responsabilidad patrimonial sanitaria.” Editorial Tirant lo Blanch. 2018. Pág. 53.

[18] HURTADO DÍAZ-GUERRA, Isabel. “El daño moral en la responsabilidad patrimonial sanitaria.” Editorial Tirant lo Blanch. 2018. Pág. 55.

[19] HURTADO DÍAZ-GUERRA, Isabel. “El daño moral en la responsabilidad patrimonial sanitaria.” Editorial Tirant lo Blanch. 2018. Pág. 55.

[20] MOYA JIMÉNEZ, Antonio. “Responsabilidad del sistema sanitario y farmacéutico.” Editorial Aferre. 2020. Pág. 75.

[21] HURTADO DÍAZ-GUERRA, Isabel. “El daño moral en la responsabilidad patrimonial sanitaria“. Editorial Tirant lo Blanch. Pág. 330.

[22] PÉREZ GONZÁLEZ, David. E. “La responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria como consecuencia de defectos en el consentimiento informado. Ppagg.

[23] PÉREZ GONZÁLEZ, David. E. “La responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria como consecuencia de defectos en el consentimiento informado. Pag 13.

[24] MOYA JIMÉNEZ, Antonio. “Responsabilidad del sistema sanitario y farmacéutico.” Editorial Afarre. 2020. Pág. 76.

[25] MOYA JIMÉNEZ, Antonio. “Responsabilidad del sistema sanitario y farmacéutico.” Editorial Afarre. 2020. Pág.81.

[26] MOYA JIMÉNEZ, Antonio. “Responsabilidad del sistema sanitario y farmacéutico. “Editorial Afarre. 2020. Pág. 81.

[27] MOYA JIMÉNEZ , MOYA JIMÉNEZ, Antonio. “Responsabilidad del sistema sanitario y farmacéutico.” Editorial Afarre. 2020. Pág 82.

[28] REYNAL REILLO, Esperanza. “Consentimiento informado y responsabilidad sanitaria.” Editorial Thomson Reuters Aranzadi. 2017. Pag 77.

[29] REYNAL REILLO, Esperanza. “Consentimiento informado y responsabilidad sanitaria.” Editorial Thomson Reuters Aranzadi. 2017. Pag 81.

[30] REYNAL REILLO, Esperanza. “Consentimiento informado y responsabilidad sanitaria.” Editorial Thomson Reuters Aranzadi. 2017. Pag 83.

[31] MORELL JIMÉNEZ, Isabel. “La cuantificación del daño por falta de información.” Revista de la Asociación Española de Abogados . Pag 324.

[32] MOYA JIMÉNEZ, Antonio. “Responsabilidad del sistema sanitario y farmacéutico.” Editorial Aferre 2020. Pág 84.

[33] VELASCO SANZ, Tayra. “Voluntades anticipadas y consentimiento informado.” Revista Bioética y Derecho. Nº 48. Pág.11.

[34] BLASCO IGUAL, María Clara,  “El consentimiento informado del menor de edad en materia sanitaria. “Revista Bioética y Derecho. 2015. Número 35. Pág. 34.

[35] BLASCO IGUAL, María Clara, “El consentimiento informado del menor de edad en materia sanitaria. “Revista Bioética y Derecho. 2015. Número 35. Pág. 35.

[36] BLASCO IGUAL, María Clara, El consentimiento informado del menor de edad en materia sanitaria. “Revista Bioética y Derecho. 2015. Número 38.

[37] REYNAL REILLO, “Consentimiento informado y responsabilidad en el ámbito sanitario.” Editorial Thomson Aranzadi. 2017. Pág. 110.

[38] MORELL JIMÉNEZ, Isabel. “La cuantificación del daño por falta de consentimiento informado” Revista de la Asociación Españolas de Abogados Especializados en responsabilidad civil y seguro. 2020. Número 74. Pág. 45.

[39] MORELL JIMÉNEZ, Isabel. “La cuantificación del daño por falta de consentimiento informado” Revista de la Asociación Españolas de Abogados Especializados en responsabilidad civil y seguro. 2020. Número 74. Pág. 63.

[40] MORELL JIMÉNEZ, Isabel. “La cuantificación del daño por falta de consentimiento informado” Revista de la Asociación Españolas de Abogados Especializados en responsabilidad civil y seguro. 2020. Número 74. Pág. 45.

[41] DE ALBA BASTARRECHEA, Esther. “El daño causado por la Administración sanitaria.” Editorial Thomson Reuters Aranzadi. 2020. Pág. 97.

[42] DE ALBA BASTARRECHEA, Esther. “El daño causado por la Administración sanitaria.” Editorial Thomson Reuters Aranzadi. 2020. Pág. 107.

[43] GRAU GRAU, Ignacio. “La responsabilidad patrimonial sanitaria: aspectos procesales.” Editorial Bosch. Pág. 45.

[44] AGÓN LÓPEZ, Juan Guillermo. “Consentimiento informado y responsabilidad médica.” Editorial Wolters Kluwer. 2017. Pág. 330.

[45] DE ALBA BASTARRECHEA, Esther. “El daño causado por la Administración sanitaria.” Editorial Thomson Reuters Aranzadi. 2020. Pág. 93.

[46] GRAU GRAU, Ignacio. “La responsabilidad patrimonial sanitaria: aspectos procesales.” Editorial Bosch. Pág. 55.

[47] GRAU GRAU, Ignacio. “La responsabilidad patrimonial sanitaria: aspectos procesales.” Editorial Bosch. Pág. 57.

[48] GRAU GRAU, Ignacio. “La responsabilidad patrimonial sanitaria: aspectos procesales.” Editorial Bosch. Pág.65.

[49] HURTADO DÍAZ-GUERRA, Isabel. “El daño moral en la responsabilidad patrimonial sanitaria.” Editorial Tirant lo Blanch. 2018. Pág. 43.

[50] ROCHA BRANDAO, Luiz Mathias y otros. “Tendencias de Derecho Público.” Editorial Livro rápido. 2016. Pág. 13.

[51] ROCHA BRANDAO, Luiz Mathias y otros. “Tendencias de Derecho Público.” Editorial Livro rápido. 2016. Pág. 15.